贵州医科大学第三附属医院
依法执业自查管理办法
第一章 总则
第一条 为落实本院依法执业自我管理主体责任，规范本院执业行为，依据国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的《医疗机构依法执业自查管理办法》，制定本办法。
第二条 本办法所称的依法执业自查，是指医院对本院及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。
第三条 本院依法执业自查工作坚持接受政府指导、遵守医院负责、按照全员参与、落实奖惩并重的原则。
第二章 自查内容与要求
第四条 本院对依法执业承担主体责任，主要负责人是第一责任人。
第五条 本院加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患。
第六条 本院成立依法执业管理办公室，办公室设在院办公室，负责本院依法执业的日常管理工作，在医院主要负责人领导下组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。
医务、护理、设备、后勤管理、保卫等职能部门，各临床业务科室以及医院感染管理、药剂、输血、检验、职业病、预防保健等医技科室主要负责人是本部门（科室）依法执业管理的第一责任人，负责本部门（科室）依法执业日常管理与自查，记录并向本院依法执业管理办公室报告自查情况。
医务人员对本人依法执业行为负责。
第七条 依法执业管理办公室以及依法执业管理人员履行下列职责：
（一）组织或者参与拟订本院依法执业自查工作制度和年度计划；
（二）组织或者参与本院依法执业教育和培训；
（三）组织开展本院全面自查、专项自查活动；
（四）对本院各部门落实依法执业自查情况进行检查；
（五）对本院依法执业情况进行风险评估；
（六）制止、纠正、报告本院违法执业行为；
（七）督促落实本院依法执业整改措施；
（八）编制本院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况；
（九）对本院自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。
第八条 本院法定代表人、主要负责人、依法执业管理办公室负责人以及依法执业管理人员应当参加依法执业培训。
本院将依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。
第九条 本院依法执业自查主要包括以下内容：
（一）本院资质、执业及保障管理；
（二）本院医务人员资质及执业管理；
（三）本院药品和医疗器械、临床用血管理；
（四）本院医疗技术临床应用与临床研究；
（五）本院医疗质量管理；
（六）本院传染病防治；
（七）本院母婴保健与计划生育技术服务；
（八）本院放射诊疗、职业健康检查；
（九）本院中医药服务；
（十）本院医疗文书管理；
（十一）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。
第十条 本院依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。
全面自查是指对本院依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。
专项自查是指根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。
日常自查是指医务、护理、设备、后勤管理、保卫等职能部门以及医院感染管理、药剂、输血、检验、职业病、预防保健等医技科室，在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查，并与 1 月 10 号前、4 月10 号前、7 月 10 号前、10 月 10 号前向本院依法执业管理办公室分别上交季度自查情况的书面报告。
第十一条 本院各职能部门、临床以及医技科室在自查中发现存在依法执业隐患的，应当立即整改，坚决消除隐患。
第十二条 本院各职能部门、临床以及医技科室在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告上交医院依法执业管理办公室留存备查。不能立即整改的，本院相关部门及科室应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，做好整改报告上交医院依法执业管理办公室留存备查，依法执业管理办公室负责督促检查落实情况。
本院各职能部门、临床以及医技科室在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告医院依法执业管理办公室，医院依法执业管理办公室按程序进行上报。
第十三条 医院依法执业管理办公室应当认真总结依法执业自查工作情况，在每年 1 月 31 日前形成本院上一年度依法执业自查总结留存备查。依法执业自查年度总结应当包括以下内容：
（一）本院依法执业自查制度建立情况；
（二）本院负责人及医务人员接受依法执业培训情况；
（三）本院年度依法执业自查落实情况；
（四）本院开展传染病防治分类监督综合评价情况；
（五）本院年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况；
（六）本院依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；
（七）本院上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行为记分情况。
第十四条 本院依法执业自查实行信用承诺制度。对照依法执业自查要求，在院内醒目位置长期公示由主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》，自觉接受社会监督。
第十五条 本院建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。
公示内容包括本院依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不少于 5 个工作日。
第十六条 本院建立依法执业奖惩机制。对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。
第三章 附则
第十七条 本办法由医院依法执业管理办公室负责解释。
第十八条 本办法自发布之日起施行。
